Đại cương
Gút là bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Bệnh thường gặp ở các nước phát triển, chiếm khoảng 0,02-0,2% dân số, với 95% là nam giới, trung niên (30-40 tuổi). Nữ giới thường gặp ở lứa tuổi 60-70. Tỉ lệ này tại Việt Nam, theo thống kê năm 2000 tại phường Trung Liệt - Hà Nội và tại huyện Tân Trường- Hải Dương đều là 0,14% số dân. ở Việt Nam, gần đây, do hoàn ảnh kinh tế đã phát triển, lại được quan tâm chẩn đoán, tỉ lệ bệnh gút phát hiện cao hơn. Theo số liệu của bệnh viện Bạch mai trong 10 năm (1978-1989), viêm khớp do gút chiếm 1,5 % các bệnh về khớp được điều trị nội trú tại khoa Xương khớp. Tỉ lệ này là 6,1% (1991-1995) và 10,6% (1996-2000). Có 94% bệnh nhân gút nước ta là nam giới, trên 30 tuổi.
1. Chẩn đoán xác định bệnh gút
1.1. Lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh gút
1.1.1. Gút cấp tính
- Cơn điển hình: Thường gặp các khớp ở chi dưới: ngón chân cái, gối, bàn ngón và các khớp khác, có các đặc điểm như dưới đây. Cơn xuất hiện tự phát hoặc sau khi: sau một bữa ăn nhiều chất đạm hoặc uống rượu quá mức; một chấn thương; một bệnh gian phát; một can thiệp phẫu thuật; một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemmid, ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào, penicilin...). Thường khởi phát đột ngột vào nửa đêm. Khớp sưng nóng đỏ, đau ghê gớm, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ, đau làm mất ngủ, mất ngủ càng tăng thêm do tăng cảm giác đau của da. Đau chủ yếu về đêm, ban ngày
có giảm đau. Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi sốt 38-38,5 0C, có thể kèm rét run. Đau tăng về đêm trong 5-6 đêm tiếp đó. Ban ngày đau giảm dần, có thể hết đau hoàn toàn vào ban ngày. Khớp gối thường cơ tràn dịch, có thể chọc dò để lấy dịch xét nghiệm tìm tinh thể urats để chẩn đoán xác định. Khi dùng colchicin, các triệu chứng viêm thuyên giảm hoàn thoàn sau 48 h.
- Cơn không điển hình
+ Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.
+ Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế: thường ở khớp gối, diễn biến bán cấp, dễ nhầm với lao khớp.
+ Biểu hiện toàn thân là chính: cơ thể suy nhược, trong khi hiện tượng viêm tại chỗ không đáng kể.
+ Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: Dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3-4 khớp, thường là ở chi dưới. Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh.
+ Biểu hiệu cạnh khớp cấp tính: viêm gân do gút, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay, hoặc hiếm hơn, có thể gặp viêm tĩnh mạch.
- Các triệu chứng khác kèm theo
Béo phì, tăng huyết áp, đái đường; tiền sử cơn đau quặn thận ; tiền sử dùng thuốc (các thuốc có thể làm khởi phát cơn đã kể trên) ; tiền sử gia đình bị gút.
- Xét nghiệm và X quang
+ Acid uric máu tăng cao: nam trên 70 mg/l (420 mol/l), nữ trên 60 mg/l (360 mol/l).
+ Xét nghiệm acid uric niệu 24 h: có thể bình thường, giảm hoặc tăng
+ Xét nghiệm dịch khớp : Dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/ 1 mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hoá.). Có thể thấy được tinh thể urat. Đó là các tinh thể nhọn 2 đầu, nằm ở trong hoặc ngoài bạch cầu. Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ, bị phân huỷ bởi enzym uricase.
+ Xét nghiệm chức năng thận : Cần phải thăm dò một cách có hệ thống: ure, creatinin máu, proteine niệu 24h, tế bào niệu, pH niệu, tế bào máu, siêu âm thận.
+ Các xét nghiệm thông thường: tốc độ lắng máu thường tăng cao (có thể trên 100 mm giờ thứ nhất). Bạch cầu thường tăng (chủ yếu bạch cầu trung tính) .
+ Tìm các bệnh lý kết hợp : lipide máu, triglycerides máu, cholesterol máu, đường máu, đường niệu vì các rối loạn chuyển hoá này hay kết hợp với nhau.
- X quang khớp: nói chung bình thường ở giai đoạn gút cấp.
1.1.2. Gút mạn tính
Thời gian tiến triển thành gút mạn tính thường sau vài năm đến vài chục năm. Có thể vài tháng, thậm chí vài năm mới có một cơn hoặc liên tiếp. Gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tôphi, tổn thương khớp mạn tính do muối urat, tổn thương thận do gút.
- Hạt tôphi : Do tích luỹ muối urat sodium kết tủa trong mô liên kết. Hạt không đau, rắn, tròn, số lượng và kích thước từ vài mm đến vào cm. Da phủ trên đó bình thường, mỏng, có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể urat trong hạt tôphi. Thường ở vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương, ở bàn chân, bàn tay, cổ tay. Hạt có thể ở trong các gân, nhất là gân Achille. Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp, hoặc dò ra chất nhão và trắng như phấn.
- Tổn thương khớp mạn tính: Tổn thương nhiều khớp : khớp ngón chân cái, khớp bàn-ngón, khớp cổ chân, gối, khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay. Không gặp khớp vai, háng, cột sống. Ngoài ra, có thể gặp hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi kết hợp với gút. Sự kết hợp này ở nước ta khá thường gặp. X quang khớp có các khuyết và hốc rất gợi ý, ở xa vị trí bám của màng hoạt dịch. Hẹp khe khớp. Có sự tân tạo xương, đôi khi có rất nhiều gai xương.
- Biểu hiện thận
+ Sỏi uric: Thường biểu hiện bằng cơn đau quặn thận, hoặc chỉ đái máu. Hoặc vô niệu do sỏi. Sỏi không cản quang, thường hai bên. Hiếm gặp nhiễm trùng tiết niệu.
+ Bệnh thận do gút : ít gặp. Biểu hiện bằng protein niệu không thường xuyên và vừa phải; đái máu, bạch cầu niệu vi thể. Toan máu có tăng chlo máu biểu hiện khá sớm; thường kết hợp tăng huyết áp.
1.2. Chẩn đoán xác định
áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood 1968.
a. Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tô phi.
b. Hoặc tối thiểu có hai trong các yếu tố sau đây:
- Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.
- Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp bất kỳ với tính chất như trên.
- Có hạt tô phi.
- Tiền sử hoặc hiện tại có đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau khớp trong vòng 48h sau dùng colchicin 2 ngày liền với liều 3 mg/ngày)
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.
Dễ dàng nhận thấy rằng trong tiêu chuẩn b chỉ hoàn toàn là triệu chứng lâm sàng. Do đó dù ở bất kỳ điều kiện nào cũng vẫn có thể chẩn đoán xác định được bệnh gút, chỉ cần nghĩ đến bệnh này, trong đó việc khai thác tiền sử đặc biệt quan trọng.
1.3. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm khớp nhiễm khuẩn: Yếu tố "đáp ứng tốt với colchicin" và "khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần" có thể giúp chẩn đoán phân biệt.
- Viêm khớp dạng thấp : áp dụng tiêu chuẩn ACR 1987.
2. Điều trị và phòng bệnh
2.1. Nguyên tắc điều trị
- Chống viêm khớp khi có cơn gút cấp hoặc viêm khớp ở giai đoạn mạn tính.
- Phòng cơn gút cấp tái phát, tránh chuyển thành mạn tính hoặc điều trị các tổn thương ở giai đoạn mạn tính (hạt tô phi, tổn thương khớp và thận do gút mạn tính).
2.2. Chống viêm trong các cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn
2.2.1. Colchicin: viên nén loại 1 mg.
- Liều: + Hai ngày đầu: 3 viên mỗi ngày, chia 3 lần (sáng, trưa, tối).
+ Hai ngày tiếp theo: 2 viên mỗi ngày, chia 2 lần (sáng, tối).
+ Tiếp theo: 1 viên mỗi ngày (trước khi đi ngủ) để tránh tái phát. Đối với gút cấp, duy trì liều này trong 7-15 ngày. Trường hợp là đợt cấp của gút
mạn tính, có thể dùng kéo dài trong nhiều tháng liền hoặc duy trì thêm một tháng kể từ ngày hết viêm khớp.
- Tác dụng phụ: thường gặp nhất là ỉa chảy, nôn, đau bụng. Cần dùng thuốc giảm nhu động kết hợp. Hoặc thay Colchicin bằng Colchimax, (Colchicin có kèm opium để chống ỉa chảy). Có thể gặp hạ bạch cầu do Colchicin nếu dùng kéo dài.
2.2.2. Các thuốc chống viêm không steroid
Tất cả các thuốc thuộc nhóm này đều có tác dụng chống viêm trong cơn gút cấp tính hoặc mạn tính. Lưu ý các chống chỉ định (loét dạ dày-tá tràng; suy thận…). Có thể kết hợp với colchicin trong những trường hợp viêm nhiều.
2.2.3. Corticoid toàn thân và salicylic: chống chỉ định.
2.3. Điều trị bệnh gút (đồng thời là phòng cơn gút cấp tái phát)
2.3.1. Kiềm hóa nước tiểu và làm sạch đường tiết niệu
Chỉ định các loại nước khoáng có kiềm hoặc dung dịch natri bicarbonat 14 %o: uống khoảng 250- 500 ml mỗi ngày, chia nhiều lần. Đảm bảo nước để lượng acid uric niệu không vượt quá 400 mg/ngày bằng cách uống thêm 2 lít nước lọc mỗi ngày (nếu không có chống chỉ định).
2.3.2. Chế độ ăn uống, sinh hoạt
- Giảm kalo, đạt trọng lượng cơ thể ở mức sinh lý.
- ăn chế độ giảm đạm. Thịt ăn không quá 150 g/ ngày Tránh thức ăn giàu purin (phủ tạng động vật, tôm cua, cá béo, thịt bê, đậu hạt các loại...). Có thể ăn trứng, sữa, hoa quả. Cố gắng bỏ hoàn toàn thức uống có cồn (bia, rượu). Tránh trà, cà phê. Cố gắng từ bỏ mọi thuốc có thể làm tăng acid uric máu.
- Tránh lao động quá mức, tránh các yếu tố có thể khởi phát cơn gút như chấn thương... Tránh hoạt động thể dục thể thao, hoạt động thể lực quá mức.
- Khi cần phải phẫu thuật hoặc mắc một bệnh toàn thân nào đó, phải chú ý theo dõi acid uric máu để điều chỉnh kịp thời. Phòng cơn gút cấp bằng colchicin trong các trường hợp có nguy cơ (sang chấn, stress, phẫu thuật, nhiễm khuẩn...).
2.3.3. Các thuốc hạ acid uric
Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn thường xuyên, acid uric máu dưới 360 mol/l (60 mg/l), không có hạt tô phi và tổn thương thận thì chỉ cần duy trì chế độ ăn uống mà không cần sử dụng thuốc hạ acid uric. Trường hợp ngược lại, phải dùng thêm thuốc giảm acid uric (nên chỉ định thuốc nhóm này khoảng một tuần sau khởi phát cơn gút cấp, khi triệu chứng viêm đã thuyên giảm). Thuốc có tác dụng ngăn các cơn gút cấp, và làm các hạt tô phi biến mất dần. Thường dùng liên tục trong vài tháng. Sau đó, tuỳ theo lượng acid uric máu, tình trạng của bệnh nhân (tần số cơn gút cấp, hạt tophi…). Trong trường hợp có hạt tô phi, thường phải đạt được nồng độ acid uric máu dưới 360 mol/l (60 mg/l). Có những trường hợp phải duy trì suốt đời nếu acid uric máu luôn cao hơn bình thường hoặc/và vẫn có cơn gút cấp. Có thể dùng một trong các thuốc dưới đây, kết hợp với chế độ ăn uống và kiềm hoá nước tiểu.
- Allopurinol (Zyloric )
+ Cơ chế: Thuốc ức chế tổng hợp acid uric do ức chế enzym xanthineoxydase, dẫn đến hạ acid uric máu và niệu.
+ Chỉ định: mọi trường hợp gút, nên giảm liều ở bệnh nhân suy thận.
+ Liều: 200- 400 mg/ngày. Thường dùng 300 mg/ngày
- Probenicid (Bénémid)
+ Cơ chế: tăng thải acid uric qua thận, và ức chế hấp thụ ở ống thận, do đó làm giảm acid uric máu, song làm tăng acid uric niệu.
+ Chỉ định: không dung nạp với các thuốc ức chế tổng hợp acid uric.
+ Liều: 500- 000 mg/ ngày (1-2 viên/ ngày)
+ Chống chỉ định: suy thận hoặc tăng acid uric niệu (trên 600 mg/ ngày)
2.3.4. Phòng bệnh gút với những người chưa mắc bệnh
- Cần có chế độ ăn uống thích hợp, điều độ, tránh thái quá về chất đạm. Tránh thức uống có cồn. Hoạt động thể dục thể thao hợp lý, lối sống lành mạnh, hợp vệ sinh.
TS.BS. Nguyễn Thị Ngọc Lan
Nguồn YKontumplus Yonlineplus.forummotion.com
Trang Chính 
Yplus 
Portal 
Tìm kiếm 
Đăng ký 
Đăng Nhập 
Tue Sep 25, 2012 9:50 pm
Mon May 09, 2011 3:28 pm
Admin
Tiêu đề: Bệnh gút (Gout - goutte)
Lý lịch của bạn
Liên hệ giao dịch